Takmer každý tretí Newyorčan by čelil vyšším nákladom v rámci navrhovaného zdravotného plánu s jedným platcom a polovica horšie situovanej skupiny by bola s nízkymi alebo strednými príjmami, podľa novej správy z Empire Center .
Správa poukazuje na málo povšimnuté údaje z analýzy Newyorského zákona o zdraví spoločnosti RAND Corporation, podľa ktorej by 31 percent Newyorčanov platilo viac za zdravotnú starostlivosť v rámci jedného platcu.
Medzi tými, ktorí platia viac, by bola takmer polovica chudobných pracujúcich – ľudí pod hranicou 200 percent chudoby – ktorí už majú nárok na bezplatné alebo takmer bezplatné pokrytie prostredníctvom programov Medicaid, Child Health Plus a Essential Plan. Mnohí príjemcovia týchto programov majú prácu a ak zaplatia čo i len malú sumu dane zo mzdy, uvidia čistú stratu.
Pre Newyorčanov s poistením sponzorovaným zamestnávateľom správa odhaduje body zlomu príjmu, pri ktorých by dane pre jedného platiteľa prevýšili súčasné náklady na poistné. Pre slobodných pracovníkov bez detí by bod zlomu predstavoval príjem okolo 78 000 USD; nad túto sumu by zvyčajne čelili vyšším nákladom ako teraz.
Tieto patria medzi nálezy v Do No Harm: Prípad proti jedinému platiteľovi v New Yorku, stručná informácia od Billa Hammonda, riaditeľa zdravotnej politiky Empire Center. Správa sumarizuje, ako by New York Health Act fungoval, a skúma jeho pravdepodobné dôsledky pre systém zdravotnej starostlivosti, štátny rozpočet, širšiu ekonomiku a bežných občanov.
Pozrite si celú správu nižšie.
ZHRNUTIE
Legislatíva štátu New York sa stala ústredným fórom celoštátnej diskusie o zdravotnej starostlivosti pre jedného platiteľa.
Diskusia v Albany sa zameriava na navrhovaný New York Health Act, ktorý by zaviedol štátom riadený globálny zdravotný plán financovaný daňovými poplatníkmi, ktorý má nahradiť všetky existujúce poistenie, verejné aj súkromné.
Tento zákon, ktorý prvýkrát predstavil v roku 1992 predseda zhromaždenia pre zdravie Richard Gottfried, prešiel zhromaždením v každom z posledných štyroch rokov a má širokú podporu v novoinštalovanej demokratickej väčšine Senátu.
Legislatíva navrhuje pokryť 100 percent účtov za lekársku starostlivosť pre 20 miliónov Newyorčanov – vrátane 1,1 milióna, ktorí sú v súčasnosti nepoistení – s nulovými doplatkami alebo spoluúčasťou, bez obmedzenia výberu poskytovateľov a bez potreby predbežného schvaľovania nárokov.
Namiesto poistného, ktoré by odpadlo, by sa tento väčší a štedrejší systém financoval z dodatočných daní vyberaných štátnou vládou.
Podporovatelia trvajú na tom, že plán zníži celkové výdavky – a bude stáť menej ako súčasný stav pre všetkých okrem niekoľkých bohatých – a zároveň poskytne dostatok peňazí na rozkvet štátneho systému zdravotnej starostlivosti.
Znie to príliš dobre, aby to bola pravda – pretože to tak je.
V skutočnosti by náklady a riziká jedného platiteľa boli oveľa väčšie a prínosy oveľa menšie, ako tvrdia jeho zástancovia. Plán kontrolovaný vládou, dokonca aj podľa medzinárodných štandardov, by porušil starodávnu zásadu lekárskej liečby: Po prvé, neškodiť.
Zvážte len niekoľko dôsledkov:
- Systém, ktorý pokrýva viac ľudí a zbavuje sa existujúcej kontroly nákladov – bez zníženia poplatkov poskytovateľom – by nevyhnutne zvýšil, nie dole, výdavky na zdravotnú starostlivosť.
- Vzhľadom na požadované prehnané zvyšovanie daní by značná časť Newyorčanov platila za pokrytie viac ako teraz a mnohí, ak nie väčšina, by mali nízke alebo stredné príjmy.
- Aj keby boli celkové výdavky stabilné, prechod na štátom kontrolované ceny by narušil toky príjmov pre celý zdravotnícky priemysel – predstavujúci takmer pätinu ekonomiky – s destabilizačným účinkom na prístup a kvalitu.
Jeden platiteľ by medzitým dal oveľa viac moci a peňazí do rúk štátnej vlády, ktorá je notoricky náchylná na korupciu a neefektívnosť. Zdravotná starostlivosť by dominovala nad časom a peniazmi Albany s vylúčením iných priorít, ako je vzdelávanie a infraštruktúra.
Je iróniou, že tlak na jedného platiteľa prichádza v čase, keď nepoistená sadzba v New Yorku klesla na historické minimum 6 percent. Mnohí z 1,1 milióna, ktorým stále chýba pokrytie, by sa kvalifikovali na bezplatné alebo dotované pokrytie v rámci existujúcich vládnych programov.
To znamená, že prevažná väčšina peňazí, úsilia a prekážok potrebných na implementáciu jedného platiteľa by sa venovala ľuďom, ktorí už poistenie majú – a ktorí by boli nútení ho zmeniť, či chcú alebo nie.
Štátni zákonodarcovia, ktorí chcú zlepšiť systém zdravotnej starostlivosti, by sa mali zamerať na odmerané, praktické riešenia zamerané na jasné potreby – a nie na nákladnú a riskantnú radikálnu operáciu jedného platiteľa.
POZADIE
Zdravotný plán pre jedného platiteľa čakajúci v štátnom zákonodarnom orgáne, známy ako New York Health Act, prvýkrát predstavil predseda zdravotníckeho výboru zhromaždenia Richard Gottfried, D-Manhattan, v roku 1992.jeden
V súčasnej podobedvazaviedol by štátom riadený zdravotný plán, ktorý by poskytoval všeobecné zdravotné pokrytie – vrátane pobytov v nemocnici, návštev lekára, liekov na predpis, laboratórnych testov atď. – všetkým obyvateľom New Yorku bez ohľadu na prisťahovalecký status. Od decembra 2018 sa v návrhu zákona požadovalo vypracovanie plánu na neskoršie pridanie krytia dlhodobej starostlivosti; Gottfried nedávno povedal, že má v úmysle aktualizovať návrh zákona tak, aby zahŕňal dlhodobú starostlivosť hneď na začiatku.3
Štátny plán by nezahŕňal žiadne spoluúčasť, spolupoistenie ani spoluúčasť. Príjemcovia by mohli vyhľadať starostlivosť u poskytovateľov podľa vlastného výberu bez toho, aby potrebovali odporúčania alebo predchádzajúce povolenia.
Plán by nahradil všetky existujúce formy poistenia vrátane federálneho programu Medicare pre obyvateľov nad 65 rokov a štátneho federálneho programu Medicaid pre osoby s nízkymi príjmami a osoby so zdravotným postihnutím. Ak nie sú k dispozícii potrebné federálne výnimky, štát by poskytol komplexné pokrytie na doplnenie existujúcich výhod Medicare a Medicaid.
Financovanie nového systému by zahŕňalo to, čo štát už vynakladá na programy Medicaid, Child Health Plus a ďalšie programy, a ak je to možné, aj to, čo federálna vláda vynakladá na príjemcov Medicaid a Medicare v New Yorku.
Namiesto poistného by fyzické osoby a firmy platili dve nové dane, a to zo mzdy a nemzdových príjmov. Legislatíva nešpecifikuje zátvorky ani sadzby a vyzýva guvernéra, aby tieto podrobnosti navrhol ako súčasť svojho budúceho rozpočtu po schválení zákona. Špecifikuje, že obe dane by mali byť postupne odstupňované, účtovať vyššie percentuálne sadzby pri vyšších príjmoch a že náklady na daň zo mzdy by sa mali rozdeliť tak, že zamestnávatelia platia 80 percent a zamestnanci 20 percent.4
V návrhu zákona sa neuvádza podrobný návod, koľko by mali byť poskytovatelia platení – iba to, že ich poplatky budú primerané a primerane súvisiace s nákladmi na efektívne poskytovanie zdravotnej starostlivosti a zabezpečenie primeranej a dostupnej ponuky zdravotnej starostlivosti.
Hovorí sa, že platba by bola najskôr na základe poplatkov za službu, ale oprávňuje štát prejsť na alternatívne platobné metódy, ako sú globálne alebo kapitálové platby určené na zvýšenie kvality, efektívnosti a inovácie. Oprávňuje tiež poskytovateľov organizovať kolektívne vyjednávanie o sadzbách so štátom.
Poskytovatelia by mali zakázané prijímať dodatočné platby za liečbu účastníkov plánu v New Yorku. Poisťovateľom by sa tiež zakázalo ponúkať akékoľvek výhody, na ktoré sa vzťahuje štátny plán, čím by sa v skutočnosti zakázalo súkromné poistenie. Presídlení zamestnanci poisťovne by mali nárok na štátom financovanú rekvalifikáciu a sprostredkovanie zamestnania.
Na plán by dohliadala 28-členná správna rada, ktorú by menoval guvernér na základe odporúčaní rôznych skupín zainteresovaných strán a legislatívnych lídrov.
Návrh zákona nešpecifikuje, kedy by plán nadobudol účinnosť, podrobnosti o harmonograme realizácie však určí komisár pre zdravotníctvo.
V niektorých ohľadoch je návrh rozsiahlejší ako plány s jedným platcom v iných krajinách. Kanadský systém napríklad nepokrýva lieky na predpis a zubnú starostlivosť a dve tretiny Kanaďanov si kupujú doplnkové poistenie na tieto výdavky.5V Spojenom kráľovstve nie je registrácia v National Health Service povinná a asi 11 percent ľudí si vyberá súkromné krytie.6
Iné rozvinuté krajiny s takmer univerzálnym pokrytím, ako napríklad Švajčiarsko, majú hybridné systémy s viacerými platiteľmi, ktoré kombinujú štátne alebo dotované plány s povinným súkromným poistením.7
Nezvyčajný, ak nie jedinečný, je aj prísľub zákona o zdraví v New Yorku o plošnom pokrytí bez spoluúčasti alebo spoluúčasti, ktoré sú štandardom v systémoch iných krajín.8
Newyorský zákon o zdraví prešiel Zhromaždením pod vedením demokratov v roku 1992, prvý rok jeho zavedenia, potom znova v rokoch 2015, 2016, 2017 a 2018. V poslednom hlasovaní, 14. júna 2018, bol zákon schválený 91- 46.9
Návrh zákona sa nikdy nedostal na pôdu Senátu, ktorý bol pod kontrolou republikánov. Má však širokú podporu medzi demokratmi, ktorí vo voľbách v roku 2018 získali väčšinu.
ODHAD CENOVÝCH ŠTÍTOK
Implementácia Newyorského zákona o zdraví by bola pre štátnu vládu enormne nákladná, no existuje len malý konsenzus o jej nákladoch.
Albany nemá formálny systém na odhadovanie fiškálneho dopadu navrhovanej legislatívy, ako je to bežné v Kongrese a niektorých štátnych zákonodarných zboroch. Okrem toho v zákone chýbajú dôležité podrobnosti, ako sú daňové sadzby, poplatky poskytovateľom a metodiky kontroly nákladov, čo znemožňuje presné predpovedanie.
Napriek mnohým neznámym priaznivci zákona napriek tomu tvrdili, že ich plán by dramaticky znížil výdavky na zdravotníctvo a ušetril peniaze pre veľkú väčšinu obyvateľov New Yorku.
Pri týchto tvrdeniach sa Gottfried a ďalší priaznivci spoliehali predovšetkým na odhady v bielej knihe z roku 2015 od Geralda Friedmana, predsedu ekonomického oddelenia na University of Massachusetts v Amherste.10
Friedman, zaujatý zástanca konceptu jedného platiteľa, predpokladal, že Newyorský zákon o zdraví zníži celkové výdavky štátu na zdravotníctvo o 45 miliárd dolárov alebo o 16 percent. Ďalej odhadol, že plán by mohol byť financovaný kombinovaným zvýšením daní o 92 miliárd dolárov.
To by znamenalo viac ako zdvojnásobenie celkového daňového zaťaženia štátu. Napriek tomu Friedman odhadol, že 98 percent Newyorčanov ušetrí peniaze v porovnaní s tým, čo teraz platia za poistné.
Friedmanova analýza však spočívala na pochybných predpokladoch.jedenásťPovažoval za samozrejmosť, že federálna vláda udelí všetky potrebné výnimky, čo Trumpova administratíva odmietla. Ďalej predpokladal, že štátni úradníci úspešne vyjednajú výrazné zľavy na lieky a že administratívne úspory budú väčšie ako tie, ktoré predpovedali iní experti.
Skeptickejšiu analýzu vypracoval Avik Roy z Nadácie pre výskum rovnakých príležitostí.12V správe z mája 2017 Roy predpovedal, že zdravotné poplatky a využitie budú stúpať, administratívne úspory budú relatívne malé a federálne výnimky budú zamietnuté. Odhadol, že plán si bude vyžadovať kombinované zvýšenie daní o 226 miliárd dolárov v prvom roku, čo je zhruba štvornásobok celkových daňových príjmov štátu.
Medzi odhadmi týchto dvoch predchádzajúcich správ sa nachádzala analýza spoločnosti RAND Corporation, ktorú si objednala New York State Health Foundation.13
Autori správy RAND predpokladali, že celkové výdavky na zdravotníctvo zostanú zhruba rovnaké – počas prvých 10 rokov klesnú o 3 percentá – pričom náklady na rozšírené pokrytie a bohatšie benefity zhruba vykompenzujú úspory na administratíve.
Ich odhadovaná ročná cena by začínala na 139 miliardách dolárov v kombinovanom zvýšení daní, čo je 156-percentný nárast oproti súčasnému stavu.
Ako autori uznali, analýza RAND sa opierala o veľmi neisté predpoklady – napríklad brala za samozrejmosť, že štát dostane federálne výnimky.
Pretože projekcie RAND spadajú do stredu rozsahu odhadov, a pretože sú vnímané ako nestranné, tvoria základ pre väčšinu následných analýz – pričom treba mať na pamäti, že skutočné náklady môžu byť vyššie.
KTO MÁ VÝHODY, KTO PLATÍ?
Zástancovia New York Health Act tvrdia, že plán s jedným platcom by zaručil univerzálne pokrytie a ušetril peniaze.
V skutočnosti ani jeden výsledok nie je istý – alebo dokonca pravdepodobný.
V prípade jedného platiteľa by sa obyvatelia museli aj tak formálne zapísať, aby mohli poberať dávky. Skúsenosti ukazujú, že veľa ľudí sa neprihlási, aj keď im štát ponúka bezplatné alebo takmer bezplatné pokrytie.
Väčšinu z posledných piatich rokov štát aktívne povzbudzuje čo najviac ľudí, aby sa prihlásili do Medicaid, Child Health Plus alebo od roku 2016 do Essential Plan. Prvé dva programy neúčtujú žiadne príplatky a minimálne zdieľanie nákladov a základný plán nestojí viac ako 20 dolárov mesačne. Registrácia je k dispozícii po celý rok a štát vynakladá milióny na marketing programov a pomoc ľuďom s registráciou.
Americký úrad pre sčítanie ľudu odhaduje, že 560 000 obyvateľov New Yorku, ktorí sú dostatočne chudobní na to, aby sa kvalifikovali na tieto programy, zostáva nepoistených.14To je takmer polovica medzery v pokrytí štátu.
Niektorí v tejto skupine možno nebudú chcieť prijať verejnú pomoc. Iní nemusia vidieť potrebu prechádzať papierovaním, kým neochorejú a nepotrebujú lekára.
Obzvlášť náročnou skupinou sú prisťahovalci. Niektorí majú nárok na krytie a stovky tisíc sa zapísali do programu Medicaid alebo Essential Plan. Iní sú však nespôsobilí z dôvodu ich právneho postavenia, a to aj podľa pomerne širokých pravidiel New Yorku. Iní by mohli byť pochybní pri zdieľaní osobných údajov s vládou zo strachu, že by upútali pozornosť imigračných úradníkov a boli deportovaní.
Ďalšou obavou pre imigrantov je takzvané pravidlo federálneho verejného poplatku. Podľa zmien, o ktorých uvažuje Trumpova administratíva, by legálnym prisťahovalcom, ktorí dostávajú verejné výhody s overenými majetkovými pomermi, ako je Medicaid, mohol byť neskôr zamietnutý štatút trvalého pobytu.pätnásť
Mnohí by nepochybne získali krytie v rámci jedného platiteľa, ale štát by mal naďalej značný počet nepoistených obyvateľov.
Pochybné je aj očakávanie dramaticky nižších výdavkov.
Hlavným zdrojom potenciálnych úspor, ako uvádzajú zástancovia, je zníženie papierovania a administratívy. Argumentom je, že jeden veľký štátom prevádzkovaný plán by fungoval efektívnejšie ako desiatky súkromných plánov, z ktorých každý by mal svojich vlastných zamestnancov, zariadenia, režijné náklady a požiadavky na nároky. Bolo by menej platov vedúcich pracovníkov a nulové vyberanie ziskov. Poskytovatelia by tiež ušetrili peniaze za administratívnu prácu, pretože by riešili skôr jednu organizáciu ako veľa.
Dierou v tejto teórii je, že veľa z administratívnych výdavkov súkromných plánov znižuje náklady – či už tým, že sa vyhnú podvodom, znížia sa množstvo odpadu alebo sa podporí prevencia. Brzdou míňania sú aj odpočítateľné položky, spoluúčasť a spoluúčasť – ktoré, či už v dobrom alebo v zlom, spôsobujú, že si ľudia dvakrát rozmyslia, či vyhľadajú starostlivosť, a ktoré by v prípade jedného platiteľa zanikli.
Štát by musel nahradiť aspoň niektoré z týchto funkcií súkromného sektora vlastnými požiadavkami na papierovanie – už len preto, aby sa uistil, že pacienti skutočne existujú a skutočne dostanú príslušnú službu. Odborníci nesúhlasia s tým, aká by bola optimálna úroveň administratívnych výdavkov, ale nie je to nula.
RAND odhaduje, že úspory na administratíve by boli takmer presne vyvážené dodatočnými výdavkami na pokrytie nepoistených osôb a zbavenie sa zdieľania nákladov – čo znamená, že jeden platiteľ by bol zhruba špinavý.16
Tento výpočet je založený na chúlostivých predpokladoch – hlavným z nich je, že štát by efektívne riadil tento masívny a bezprecedentný program a že federálne výnimky z Medicare a Medicaid by minimalizovali potrebné administratívne náklady.
Menej ružový pohľad – odráža sa v štúdiách národných plánov pre jedného platiteľa od skupín, ako je Urban Institute17— je, že súčasné rozšírenie krytia a odstránenie obmedzení súkromného poistenia by viedlo k vyšším výdavkom, nie k nižším.
Bezprecedentné zvýšenie daní
Podľa akéhokoľvek odhadu by Newyorský zákon o zdraví vystavil Newyorčanov všetkých príjmov bezprecedentnej úrovni zdaňovania.
Štátna vláda by musela financovať tri hlavné výdavky – nahradenie súkromných zdravotných plánov, pokrytie nepoistených osôb a odstránenie zdieľania nákladov. Aj po zohľadnení úspor efektívnosti RAND odhadla, že kombinovaná cena bude 139 miliárd dolárov na rok 2022 (čo predpokladala ako prvý rok prevádzky plánu), čo by predstavovalo 156-percentný nárast celkových štátnych príjmov.18
Aby sa získali potrebné finančné prostriedky, legislatíva vyžaduje dve nové dane, jednu zo mzdy a druhú z nemzdových príjmov, ako sú dôchodky, výbery 401(k) a výnosy z investícií. Špecifikuje, že obidva odvody by mali byť postupne odstupňované – s vyššími sadzbami pre vyššie príjmy – a že náklady na daň zo mzdy by sa mali rozdeliť, pričom zamestnávatelia platia 80 percent účtu a zamestnanci prispievajú 20 percentami. Návrh zákona neuvádza zátvorky a sadzby, namiesto toho vyzýva guvernéra, aby pripravil podrobný plán príjmov ako súčasť svojho prvého návrhu rozpočtu po schválení.
Podľa hypotetickej štruktúry vyvinutej spoločnosťou RAND by sa sadzby pre oba odvody od roku 2022 pohybovali od tesne nad 6 percent pre najnižšiu príjmovú skupinu až po viac ako 18 percent pre najvyššiu skupinu, ako je uvedené v tabuľke 1 (nižšie). Zamestnanecký podiel na dani zo mzdy by sa rovnal 21-percentnému zvýšeniu daní z príjmu pre pracovníkov s najnižším platom a 41-percentnému zvýšeniu hraničnej sadzby pre hornú skupinu.
Pre zamestnanca, ktorý si v súčasnosti kupuje rodinné poistenie (obrázok 5), by bod zlomu bol podstatne vyšší, približne 218 000 USD v zdaniteľnom príjme.
Vplyv na príjemcov Medicare si vyžaduje inú analýzu z niekoľkých dôvodov:
- Príplatky za Medicare sú vo všeobecnosti nižšie, pretože program dotuje federálna vláda. Platí to najmä vtedy, keď sa príjemcovia rozhodnú pre Medicare Advantage, ktorý ponúkajú súkromní poisťovatelia a zahŕňa obmedzené siete poskytovateľov.
- Zvyčajne neexistuje žiadny príspevok zamestnávateľa k poistnému (okrem, v niektorých prípadoch, ako penzijný príspevok).
- V prípade jedného platiteľa by príjemcovia na dôchodku platili 100 percent dane z nezaplatenej mzdy, na rozdiel od 20 percent dane zo mzdy.
- Podľa štátnych daňových pravidiel dôchodcovia nedlžia žiadne dane z dávok sociálneho zabezpečenia a štátom sponzorovaných dôchodkov, ani z prvých 20 000 dolárov zo súkromných dôchodkov alebo výberov zo sporiacich účtov typu 401(k).
Ako je vidieť na obrázku 6 (nižšie), pre príjemcu žijúceho v Brooklyne by daň z nemzdy (ako predpokladá RAND) prekročila poistné náklady typického plánu Medicare Advantage vo výške približne 26 000 USD v zdaniteľnom príjme.27Daň by prekročila odhadované úplné ročné náklady federálnej vlády na Medicare Advantage (vrátane vreckových výdavkov) vo výške približne 48 000 USD v zdaniteľnom príjme. Prekonalo by to úplné náklady na pravidelné pokrytie Medicare (časti B a D a komplexný doplnkový plán) vo výške približne 62 000 USD v zdaniteľnom príjme.
Ľudia s príjmami nad týmito rôznymi bodmi zvratu by mali finančnú motiváciu opustiť štát – motiváciu, ktorá sa zvyšuje so zvyšujúcim sa príjmom, čo by narušilo celkový daňový základ. Zároveň by ľudia s príjmami nižšími ako tieto body zlomu mali motiváciu presťahovať sa do štátu, najmä ak potrebujú drahú liečbu, čo by zvýšilo náklady na zdravotnú starostlivosť.
Samozrejme, zákonodarcovia by pravdepodobne stanovili sadzby a rozpätia daní pre jedného platiteľa na iných úrovniach, než sa predpokladalo RAND. Gottfried skutočne povedal, že je presvedčený, že obyvatelia s nižšími príjmami by mali byť úplne oslobodení od dane zo mzdy, čo by zmiernilo negatívny dopad na túto skupinu. To by však znamenalo zvýšenie príjmov od stredne a vyšších príjmových skupín.
RAND zvažoval alternatívny scenár, v ktorom by ľudia s príjmom nižším ako 27 500 USD boli oslobodení od daní pre jedného platiteľa. Podiel celkovej populácie, ktorá si za krytie priplatila, klesol z 31 percent na 20 percent. Na vyrovnanie stratených príjmov RAND uviedla, že sadzba dane zo mzdy pre obyvateľov so stredným príjmom sa bude musieť zvýšiť o šestinu desatiny bodu na 12,8 percenta a sadzba pre obyvateľov s vysokými príjmami poskočí o ďalších 7,3 bodu na 25,6 percenta.28
Treba zdôrazniť, že dane pre jedného platiteľa by sa pravdepodobne museli časom zvýšiť, pretože náklady na zdravotnú starostlivosť dlhodobo rastú rýchlejšie ako celková ekonomika. RAND predpokladal, že rast nákladov sa v systéme jedného platiteľa spomalí, ale stále predpovedal, že najvyššia sadzba dane zo mzdy vzrastie z 18,3 percenta v roku 2022 (predpokladá sa ako prvý rok fungovania plánu) na 20 percent do roku 2032.
POSKYTOVATEĽ NEBUDE
Hoci Newyorský zákon o zdraví ponúka málo podrobností o tom, ako by sa poskytovateľom uhrádzali náklady, určite dôjde k výraznému narušeniu.
Poskytovatelia v súčasnosti dostávajú rôzne sadzby podľa rôznych zdravotných plánov. Plány podporované vládou, ako sú Medicaid a Medicare, vo všeobecnosti platia menej a súkromné zdravotné plány vo všeobecnosti platia viac. Niektorí poskytovatelia sú schopní požadovať vyššie súkromné poplatky ako iní, a to buď z dôvodu dopytu spotrebiteľov alebo vplyvu trhu. Niektorí poskytovatelia tiež liečia väčší podiel súkromne poistených pacientov ako iní, a preto sú na tom finančne lepšie.
Systém s jedným platcom by svojou povahou postavil všetkých poskytovateľov na rovnaké podmienky – čím by sa výrazne prerozdelili príjmy, čím by sa vytvoril mix víťazov a porazených. Odvetvie by zažilo toto narušenie, aj keby, ako sa predpokladalo RAND, celkové financovanie poskytovateľov zostalo na úrovni súčasného stavu.
Nedávna analýza Empire Center a Manhattanského inštitútu29merali vplyv na hlavnú skupinu poskytovateľov – nemocnice – podľa dvoch scenárov: systém Medicare for All, v ktorom sú nemocnice platené na úrovni Medicare pre všetkých pacientov, a výdavkovo neutrálny systém, v ktorom sa poplatky Medicare plošne zvyšujú, aby sa zachovali kombinované financovanie nemocníc na súčasnej úrovni.
cena vstupenky na koncert katy perry
Podľa scenára Medicare for All by kombinované výnosy nemocníc klesli asi o 17 percent alebo 10 miliárd dolárov a tri zo štyroch inštitúcií by prišli o peniaze.
Podľa výdavkovo neutrálneho scenára – s konštantnými spoločnými príjmami – by peniaze získali dve z troch nemocníc. Každý tretí by dostal menej a každý deviaty by prišiel o 15 alebo viac percent svojich príjmov.
Takýto posun by, samozrejme, mohol zlepšiť finančnú situáciu a kvalitu nemocníc záchrannej siete, ktoré slúžia chudobnejším štvrtiam. Zároveň by to malo negatívny vplyv na nemocnice, ktoré by prišli o peniaze – zoznam, ktorý by pravdepodobne obsahoval mnohé z najuznávanejších inštitúcií v štáte.
Dalo by sa očakávať, že toto prerozdelenie bude mať destabilizujúci vplyv nielen na kvalitu, ale aj na prístup – keďže inštitúcie, ktoré čelia finančným stratám, sú nútené znižovať počet zamestnancov, aj keď počet poistencov rastie. Podobné účinky by sa prejavili v celom odvetví. Napríklad najvyhľadávanejší a najlepšie zarábajúci lekári by potenciálne čelili kombinácii nižšieho príjmu a výrazne vyšších daní, čo by ich mohlo prinútiť opustiť štát.
Administratívna záťaž poskytovateľov by sa síce znížila, no výsledné úspory by si poskytovatelia nemuseli nechať pre seba. Analýza RAND predpokladala, že ich sadzby úhrad budú nastavené na rovnakú ako dolár vážená priemerná sadzba platieb všetkých platiteľov za súčasného stavu mínus úprava o zníženie administratívnych nákladov poskytovateľa (zvýraznenie pridané).30
Ak by sa administratívne úspory zdieľali s poskytovateľmi, celková cena za Newyorský zákon o zdraví – a zvýšenie daní potrebné na jeho financovanie – by sa zodpovedajúcim spôsobom zvýšili.
Ďalším dôsledkom pre poskytovateľov by bol prudký nárast dopytu – keďže ďalší 1 milión obyvateľov New Yorku získa krytie a mnohí ďalší sú oslobodení od zdieľania nákladov a iných poistných obmedzení, ktoré ich v minulosti mohli odrádzať od vyhľadania starostlivosti.
Tento prílev by natiahol kapacitu mnohých poskytovateľov, najmä tých, ktorí by tiež zaznamenali stratu príjmov.
PRÁVNE PREKÁŽKY
Všeobecný plán pre jedného platiteľa, ktorý si predstavuje Newyorský zákon o zdraví, by sa dostal do rozporu s federálnym zákonom dvoma hlavnými spôsobmi.
Po prvé, plán nemohol úplne absorbovať Medicaid, ktorý je spoločne financovaný štátom a federálnymi vládami, alebo Medicare, ktorý je úplne federálny – bez rozsiahlych regulačných výnimiek od federálnej vlády, veľkých zmien vo federálnom zákone alebo oboch.
Je pochybné, že by Washington spolupracoval, aspoň v krátkodobom horizonte. Trumpova administratíva dala jasne najavo, že nemá záujem podporovať takýto plán v New Yorku ani v inom štáte,31a je nepravdepodobné, že by sa Kongres – s republikánmi ovládajúcimi Senát a demokratmi zodpovednými za snemovňu – mohol dohodnúť na jednom platcovi na akejkoľvek úrovni.
Alternatívne by plán pre jedného platiteľa v New Yorku mohol slúžiť ako doplnkové komplexné pokrytie pre Medicaid a Medicare – napríklad platením prémií Medicare časť B v mene príjemcov, poskytovaním liekového pokrytia namiesto časti D a pokrytím nákladov na akékoľvek odpočítateľné položky. Toto stanovuje Newyorský zákon o zdraví v prípade, že federálne výnimky nie sú k dispozícii.
To by výrazne skomplikovalo prácu plánu. Napríklad, aby štát naďalej dostával federálne vyrovnávacie prostriedky pre Medicaid, štát by potenciálne musel každoročne overovať oprávnenosť príjmu všetkých účastníkov v štátnom pláne zdravia, aby určil, kto sa kvalifikuje na federálne financovanie Medicaid. Tí, ktorí odmietli spolupracovať, by však ako obyvatelia New Yorku mali stále právo na plné spravodajstvo.
Druhá právna prekážka sa týka väčších zamestnávateľov, ktorí majú vlastné zdravotné plány, v ktorých spoločnosť preberá finančné riziko nákladov na zdravotnú starostlivosť svojich zamestnancov. Tieto plány pokrývajú 4,5 milióna obyvateľov New Yorku alebo 56 percent tých, ktorí majú poistenie sponzorované zamestnávateľom.32Podľa federálneho zákona o zabezpečení dôchodkového zabezpečenia zamestnancov, známeho ako ERISA, štáty nesmú zasahovať do fungovania samopoistných plánov. Plán pre jedného platiteľa, ktorý nahrádza plány chránené ERISA a podrobuje ich prevádzkovateľov dani zo mzdy, by bol takmer určite napadnutý súdom a mohol by byť dobre obmedzený alebo zrušený.
Ak by bol štát povinný realizovať plány ERISA, prišiel by o veľkú časť svojich príjmov a čelil by ďalšej administratívnej zložitosti.
STRETCHING ALBANY
Podľa zákona o zdraví v New Yorku prakticky všetky výdavky na zdravotnú starostlivosť v štáte New York – v súčasnosti približne 290 miliárd dolárov ročne33—by sa stala riadkovou položkou v štátnom rozpočte.
Rozpočet všetkých fondov, vrátane federálnej pomoci, by stúpol zo 170 miliárd dolárov3. 4na približne 390 miliárd dolárov (obrázok 7). A tri zo štyroch týchto dolárov by išli na jediný program – New York Health Plan. Pridanie krytia na dlhodobú starostlivosť by k týmto sumám pridalo približne 20 miliárd dolárov.35
Každá iná výdavková priorita štátu – verejné školy, hromadná doprava, cesty a mosty, parky, ochrana životného prostredia – by nutne ustúpili do úzadia.
Štátna byrokracia by narástla s novou armádou správcov zdravotného plánu.
Zdravotnícky priemysel – ktorý je už teraz jedným z najväčších výdavkov štátu na lobovanie a dary na kampane – by pravdepodobne nalial ešte viac peňazí do Albany, čo by vytvorilo ďalšie riziko korupcie v notoricky nefunkčnom štáte Capitol.
Len 3-percentné zvýšenie nákladov na zdravotné plány, ktoré bolo v posledných rokoch typické pre zdravotnú infláciu, by znamenalo zatvorenie deficitu 9 miliárd dolárov.
Zákonodarcovia by bežne čelili voľbe medzi znížením dávok, znížením poplatkov pre nemocnice a lekárov alebo ďalším zvýšením daňových sadzieb, ktoré by už boli viac ako dvakrát vyššie ako v ktoromkoľvek inom štáte.
V absolútnom minime by to pripravilo pôdu pre návrat každoročných rozpočtových bojov, ktoré kedysi paralyzovali štátnu vládu na niekoľko mesiacov.
Chýbajúce kusy
Hoci navrhovaný plán s jedným platcom zvyšuje systém financovania zdravotnej starostlivosti, ponechal by chybný systém poskytovania do značnej miery nedotknutý. Mnohé existujúce snahy o riešenie fragmentácie a plytvania by sa skutočne pravdepodobne vytratili.
Na podporu lepšej spolupráce medzi poskytovateľmi – a väčší dôraz na primárnu starostlivosť a prevenciu – sa zdravotné plány verejného aj súkromného sektora posúvajú smerom k platbám založeným na hodnote, v rámci ktorých poskytovatelia dostávajú pevnú ročnú platbu za každého poistenca namiesto toho, aby boli oddelení preplácané postupy a návštevy úradov. Niektoré zdravotné plány podporujú aj preventívne opatrenia – napríklad informovaním poskytovateľov o tom, kedy majú pacienti absolvovať mamografiu alebo očkovanie proti chrípke.
Newyorský zákon o zdraví by účinne zrušil tieto iniciatívy súkromného sektora (pretože mimovládne zdravotné plány by boli účinne zakázané) a snahy verejného sektora by zostali v prázdnote.
Legislatíva vyžaduje, aby sa v rámci celoštátneho plánu v konečnom dôsledku prijali alternatívne platobné metódy, akými sú globálne alebo kapitálové platby poskytovateľom alebo organizáciám zdravotnej starostlivosti, ktoré podporujú kvalitu, efektívnosť, investície do primárnej a preventívnej starostlivosti a inovácie a integráciu v organizácii zdravotnej starostlivosti.
Väčšina takýchto metodík však závisí od pridelenia každého spotrebiteľa skupine poskytovateľov, od ktorých sa očakáva, že budú zdieľať informácie a koordinovať starostlivosť. Mnohí používajú strážcov, aby zabezpečili, že spotrebitelia nedostanú testy, lieky a postupy, ktoré sú zbytočné alebo škodlivé.
Na začiatok však legislatíva špecifikuje, že zdravotný plán by poskytovateľom zaplatil poplatok za službu – systém, ktorý odmeňuje skôr objem ako kvalitu. Takisto sa v ňom uvádza, že postupy nebudú vopred schválené. Memorandum o návrhu zákona, ktoré pravdepodobne odráža zámer sponzorov, ďalej hovorí, že v starostlivosti nebudú existovať žiadne obmedzenia siete ani prekážky „vrátnika“. Nie je jasné, ako by pri týchto parametroch fungovala platba na základe hodnoty.
Neisté – ak sa štátu podarí nahradiť Medicare – by bol osud rôznych programov na zlepšenie kvality Medicare, ako napríklad sankcie za sadzby účtované nemocniciam s nadmernými sadzbami readmisie. Newyorský zákon o zdraví sa vo všeobecnosti odvoláva na cieľ zlepšiť kvalitu, ale nezahŕňa konkrétne opatrenia na dosiahnutie tohto cieľa.
VÝZVA KONTROLY NÁKLADOV
Ako jediný platiteľ lekárskych poplatkov v mene 20 miliónov Newyorčanov by štátna vláda mala jedinečnú pozíciu na to, aby obmedzila rast nákladov na zdravotnú starostlivosť prostredníctvom svojej cenotvornej sily. V konečnom dôsledku by to určilo všetky poplatky poskytovateľom a získalo by dodatočný vplyv pri rokovaniach s výrobcami liekov na predpis a iného zdravotníckeho materiálu.
Nemocnice, lekári a iní poskytovatelia by zároveň boli splnomocnení kolektívne vyjednávať o výške úhrady so štátnymi úradníkmi a tieto skupiny majú v Albany tradične značný vplyv.
Ako sa tieto protichodné sily vyrovnajú, je ťažké predpovedať.
RAND predpokladaný rast výdavkov podľa Newyorského zákona o zdraví sa mierne spomalí, počas prvých 10 rokov vzrastie o 49 percent v porovnaní s 53 percentami za súčasného stavu.36
Predchádzajúci pokus štátu o cenovú reguláciu v zdravotníctve však vyvoláva varovné signály.
Od roku 1983 do roku 1996 štát reguloval nemocničné poplatky platené väčšinou súkromných zdravotných plánov. Systém, New York Prospective Hospital Reimbursement Methodology (NYPHRM), bol stredobodom trvalých bojov v zákonodarnom zbore, pretože nemocnice lobovali za viac peňazí a zamestnávatelia a poisťovne sa tlačili späť.37
Štátni úradníci považovali za samozrejmé, že systém držal na uzde náklady až do roku 1994, keď štúdia odhalila, že výdavky nemocníc na obyvateľa v New Yorku boli druhé najvyššie v USA – a rástli rýchlejšie ako národný priemer.38
Krátko po tomto odhalení sa štátni zákonodarcovia rozhodli deregulovať nemocničné sadzby v zákone o reforme zdravotnej starostlivosti z roku 1996. Odvtedy sa výdavky nemocníc v New Yorku na obyvateľa – aj keď stále vyššie ako priemer – priblížili k národnej norme.
Systém jedného platiteľa by účinne obnovil nastavenie sadzieb v štýle NYPHRM, a to nielen pre nemocnice, ale pre všetkých poskytovateľov – čo by mohlo ľahko vrátiť predchádzajúci model rastu.
PRÁCA A EKONOMIKA
Bezprecedentná povaha New York Health Act – a mnohé chýbajúce podrobnosti o tom, ako by to fungovalo – sťažujú predpovedanie ekonomických účinkov s akoukoľvek istotou.
Potrebné veľké zvýšenie daní – a dvojciferný rozdiel, ktorý by otvorili medzi najvyššou hraničnou sadzbou v New Yorku a sadzbami iných štátov – by však vytvorili zjavné riziko spomalenia ekonomiky a utlmenia tvorby pracovných miest.
Zrušenie by určite znamenalo desaťtisíce pracovných miest v poisťovníctve. To by sa pravdepodobne do určitej miery vykompenzovalo najímaním zo strany poskytovateľov zdravotnej starostlivosti v reakcii na vyšší dopyt.
Pokiaľ ide o zvyšok ekonomiky, RAND predpovedá čistý nárast zamestnanosti o približne 2 percentá alebo približne 160 000 pracovných miest.39Vychádzalo to najmä z predpokladaného posunu disponibilného príjmu z domácností s vyšším príjmom k nižším, ktoré zvyčajne míňajú väčšiu časť svojho disponibilného príjmu na spotrebný tovar a služby.
RAND však spresnil, že jej prognóza pracovných miest nezohľadňuje ekonomický efekt bohatých obyvateľov, ktorí utekajú zo štátu kvôli vysokým daňovým sadzbám.
Pesimistickejšia analýza Nadácie pre výskum rovnakých príležitostí – ktorá predpokladala oveľa vyššie náklady a daňové sadzby – predpovedala čistú stratu 175 000 pracovných miest.40
ZÁVER
Newyorský zákon o zdraví je ekvivalentom transplantácie viacerých orgánov – zúfalý krok, ktorý by sa mal urobiť len vtedy, keď neexistujú žiadne alternatívy.
Jednotlivý platiteľ by odstránil hlavné zložky existujúcej infraštruktúry zdravotnej starostlivosti – jej systémy na vyjednávanie cien, vyplácanie nárokov, registráciu členov, vyberanie prémií, urovnávanie sporov, kontrolu podvodov, zlepšovanie kvality a ďalšie – a nahradil by ich novými a odlišnými systémami. ktoré ešte nikdy neboli vyskúšané.
Ak by pacient prežil, bol by navždy závislý od mašinérie štátnej vlády s históriou dysfunkcie.
Jediný platiteľ je nielen vysoko rizikový, ale aj enormne drahý, čo si vyžaduje masívne zvyšovanie daní a veľké výdavky, ktoré by nevyhnutne vytlačili iné priority štátnej správy. Prevažná väčšina nákladov by bola venovaná zavedeniu alternatívneho zdravotného plánu pre ľudí, ktorí už majú pokrytie.
Poistná sadzba v New Yorku klesla na historické minimum, čím sa štát dostal na dosah takmer univerzálneho pokrytia. Dosiahnuteľnosť tohto cieľa bola nedávno zdôraznená plánom starostu Billa de Blasia zaručiť prístup k zdravotnej starostlivosti všetkým obyvateľom.41Vychádzajúc z rozsiahlych služieb, ktoré už poskytuje systém New York City Health + Hospitals, plán de Blasia bude stáť len 100 miliónov dolárov ročne.
Namiesto uvažovania o radikálnej experimentálnej chirurgii by sa štátni zákonodarcovia mali zamerať na reformy zdravotnej starostlivosti, ktoré sú merateľné, dostupné a zamerané na tých, ktorí pomoc potrebujú.
